Elegância, eficácia e cortes de açougueiro

Em miúdo ia muitas vezes com a empregada da casa à praça, o mercado 31 de Janeiro, ali para os lados do Saldanha. Dessas incursões guardo na memória, como uma experiência quase iniciática, a visita ao talho. O magarefe empunhava o facalhão, previamente afiado num cerimonial que ele próprio desfrutava pelo canto do olho zanaga, pegava no naco de lombo ou no costado do porco e com uma suavidade calculada separava bifes e costeletas, que ia juntando ao lado com delicadeza .

Nada daquilo me parecia cruel ou grosseiro. Muito pelo contrário, eu via nesses gestos delicados, naquelas mãos sapudas, um requinte de perícia que eu admirava de olhos arregalados.

Mais tarde, já durante a minha formação hospitalar como cirurgião, recordei muitas vezes esses mesmos gestos. Vi e trabalhei com muitos cirurgiões. Alguns limpavam as mãos à bata, como se estivessem em campanha. Outros hesitavam na abordagem das estruturas, sem convicção. Outros ainda tremulavam perante qualquer emergência como principiantes. Outros ainda tratavam os órgãos com displicência ou com agressividade.

Mas também vi alguns, muito mais raros, que repetiam a suavidade do gesto do açougueiro. Que acariciavam os tecidos como panos de seda . Que dissecavam a canivete . Que moviam os dedos entre as pinças e compressas como uma dança magistral.

Estes ensinaram-me a paixão da cirurgia. O desafio da vida e a intimidade da arte.

Cancro, listas de espera e cidadania

A doença oncológica tem um peso social imenso - pelas implicações pessoais e familiares da doença em si, pelo ónus de rejeição que na crua realidade dos dias muitas vezes ocorre, pela gravidade dos tratamentos , pela ansiedade que o confronto com o diagnóstico desencadeia, pelas próprias fragilidades dos sistemas de saúde envolvidos.

A minha experiência como cirurgião oncológico tem-me permitido contactar muito de perto com estas realidades e, sobretudo lidar com duas fases cruciais da doença : o momento da notícia de que se tem um cancro e, por vezes também, com a notícia de que estão esgotados os tratamentos de intenção curativa ou de que não é já possível operar , por estarem excedidas as possibilidades da cirurgia.

Desta última ( que envolve um grande e desgastante desafio de reflexão, entre os limites e possibilidades da cirurgia , as expectativas do doente e aquilo que é legítimo fazer numa perspectiva humanista de dignidade do doente ) falarei numa outra ocasião.

A notícia , a chamada má notícia, precisa de tempo, quietude, ponderação, conhecimento e sensibilidade para o universo do doente. Cada caso é um caso, mas, invariavelmente o efeito imediato é de estupefacção e vazio. Eu olho nos olhos os meus doentes e nesses instantes pressinto-lhes um longo e infinito vazio , algo entre o desabar de um mundo de projectos e a aridez do nada abosoluto. Que me ( nos) exige igualmente uma disponibilidade total que o frenesim dos serviços nem sempre permite conseguir em plenitude.

De qualquer modo o doente, a família , todo o seu possível contexto social, quantas vezes escasso ou até inexistente, se revertem para um rápida solução do problema. Na realidade o cancro não tem , não pode ter espera. Ninguém consegue confrontar-se semanas ou meses com a ideia de que uma ignara doença o corrói . Nem a evolução da doença o permite .E aqui começam os problemas.

A cirurgia oncológica ( e de uma forma lata a terapêutica inicial ou primária) é reconhecidamente um factor de prognóstico. Daí que seja indispensável a existência de centros oncológicos especializados , que cumpram protocolos de tratamento e que possuam experiência efectiva destas patologias.

Infelizmente verificamos que nem sempre é assim e os doentes são com isso largamente prejudicados. Mas na maior parte dos casos ficam nas chamadas listas de espera, a aguardar a sua vez de serem internados e iniciar o tratamento.

Recorrem então muitas vezes a soluções alternativas, procurando outros hospitais e outros especialistas. Por vezes sem experiência de oncologia, cirúrgica ou outra. Por vezes nos hospitais privados, cujo última e talvez única finalidade é o lucro e não o interesse do doente , o qual despejam depois literalmente nos hospitais públicos quando se esgota o plafond do seguro . Muitas vezes mal ou incompletamente tratados.

Faz mal quem pensar que os hospitais privados estão ali para servir o doente. Quando muito servem-se do doente.

É portanto um problema de cidadania e de justiça social elementar que terminem as listas de espera oncológicas. E que se afiram qualitativamente os hospitais privados de forma rigorosa , isenta e autónoma.

E sobretudo que se invista convictamente no Serviço Nacional de Saúde, também na área oncológica. Sabemos demais quem o quer desmantelar e para quê.

Cirurgia, Cirurgiões e Escolas de Cirurgia

Um recente trabalho de história da Cirurgia publicado na Revista Portuguesa de Cirurgia ( órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Cirurgia ) deste mês da autoria do distinto Cirurgião Dr. Luiz Damas Mora sobre a vida e obra do Dr. Manoel Constâncio ,chama a atenção para o seu papel fundador na estruturação do ensino da Cirurgia em Portugal.

O Dr. Manoel Alves, Constâncio de nome acrescentado já em adulto, nasceu em 1726 e faleceu em 1817 . Dotado de uma brilhante inteligência e inesgotável curiosidade científica, matriculou-se como praticante de cirurgia no Hospital Real de Todos-os-Santos em Lisboa em 1750. Foi discípulo de José Elias da Fonseca e de Pierre Dufau , este anatomista. Em 1758 prestou provas para cirurgião perante um júri cujo presidente foi o Cirurgião-Mor do Reino, o Dr. António Soares Brandão, tendo sido aprovado. Foi cirurgião militar na Guerra dos Sete Anos e, após a saída de Dufau para França , concorreu e ficou regente da cadeira de Anatomia, continuando todavia sempre a sua prática cirúrgica.

Já no Convento de Sto . Antão Novo, para onde se haviam mudado os serviços do Hospital de Todos-os-Santos após o terramoto de 1755, com muitas vicissitudes, dedicou-se então plenamente ao ensino , quer da Anatomia , quer da Cirurgia.

Aí fez o que se pode designar a primeira Escola de Cirurgia , de elevado prestígio, chegando a patrocinar a ida para centros de nomeada como em Londres de vários cirurgiões: António de Almeida ( considerado o maior Cirurgião português da primeira metade do século XIX e fellow do Royal College of Surgeons ), Francisco José de Paula, Costa Barreto, Lopes de Abreu, Solano Constâncio ( filho mais velho de Manoel Constâncio), iniciando de forma visionária uma geração brilhantíssima.

Quando se jubilou em 1805 e se recolheu à sua quinta de Vale da Louza, deixou um rasto admirável de discípulos e uma obra visível.

Os Hospitais Civis de Lisboa , também de algum modo fruto dessa obra, foram assim e durante muitos anos uma verdadeira Escola de Cirurgiões, talvez a única e pelo menos a única com tal brilhante passado.

Foi igualmente a minha Escola e tenho para com ela uma dívida de gratidão e um profundo reconhecimento.

Nela aprendi não só a arte e a técnica cirúrgicas mas e sobretudo o respeito integral pelos doentes , pelos colegas e pela instituição.

Numa altura em que se procede ao desmantelamento total desse grupo hospitalar , deixo aqui a minha modesta homenagem, como se fora um epitáfio.

A face e a máscara

O que julgo haver de mais interessante nesta gravura é ela mostrar a base esquelética da face e, sobre ela, o complexo revestimento muscular e cutâneo (este que se adivinha apenas) das estruturas que definem ao nosso olhar a face humana, faltando evidentemente a rede vascular e linfática e, sobretudo , a anatomia nervosa em particular o nervo facial , que dinamiza todos os músculos da face.
Mas esta visão anatómica não reflecte senão o suporte anatomofisiológico do rosto humano e das suas expressões .
Como dizem Courtine e Haroche num excelente trabalho sobre "A história do rosto" , o rosto está no centro das percepções de si, da sensibilidade a outrem, dos rituais da sociedade civil , das formas do político (...) - o rosto fala".
A fisionomia está culturalmente associada ao eu e exprime o íntimo do indivíduo de forma única, quer nos momentos em que as emoções estão controladas, quer nos momentos de pulsão. O relacionamento interpessoal dentro das sociedades estruturou ao longo dos séculos códigos de comunicação através da expressão facial que actualmente se podem considerar como regras de conduta codificadas.
Os indivíduos em sociedade interagem também através de uma certa "ordem expressiva "mantida, como refere Goffman, cuja ruptura traduz uma associalidade que pode ser sancionada.
Esse controlo indirecto da conduta encontra um escape por um lado no intimismo individualista hoje tão em voga sob a forma de meditação e, por outro lado, na ficção artística , desde a imagem até às artes cénicas.
Vejo assim a Arte como uma forma vital de liberdade, sem o que ficaríamos prisioneiros ou da incivilidade da falta de comunicação, ou da dessocialização dos comportamentos não regulados pela norma social.
A massificação da sociedade actual conduziu também e inevitavelmente ao anonimato do rosto e deste evoluiu-se para a criação de grupos que se comunicam em circuito fechado com recurso aos novos meios como forma de definir identificações .
Tais grupos funcionam como reintegradores sociais que já não contemplam a percepção do rosto como forma de leitura comunicativa mas antes como espaços de ideias ou conceitos , muitas vezes estereotipados.
A própria sociedade de massas fomenta, paradoxalmente, os rostos que o imediatismo proporciona serem os mais importantes num certo momento, para passar a outro no momento seguinte e assim sucessivamente.
Estamos assim em plena desconstrução da individualidade psicológica e, onde deveria existir sinceridade no sentido que Rousseau afirmou para o Homem novo, existe descaracterização e máscara .

A "caixa negra" da cirurgia

O acto cirúrgico envolve em regra três fases : a fase pré -operatória na qual é identificado, definido e esclarecido o problema cirúrgico do doente, que então deverá ficar ciente da extensão e possíveis complicações da cirurgia; a fase pós-operatória, verdadeiramente pública, em que são patentes os resultados imediatos e muitas das principais sequelas.

Entre estas duas fases ( e correspondendo ao acto cirúrgico em si ) encontra-se um espaço que o cirurgião reserva como de absoluta intimidade com o seu doente e que constitui o que se pode chamar de verdadeira black box , reduto do artífice, do cientista, do mago, porventura do inovador. Nele fluem momentos de diversos níveis de contenção, alguns terrívelmente críticos por estar em questão a vida ou a morte. Momentos que requerem por vezes uma decisão, sempre solitária, um gesto de corajoso avanço, mas também por vezes de angustiante abandono.

Há certamente um treino que permite dosear as emoções, decidir com base na prudência e no princípio da menor lesão, mas essa decisão será sempre individual e nunca partilhada, nem com a equipa que nesses momentos se reserva à orientação do chefe.

Daí o principio da autoridade do cirurgião, que nunca é questionada porque em última análise é ele que assume o gesto e a consequência.

Pode ( e deve) reportar, relatar a cirurgia, mas é com ele que o doente e a família dialoga, é a ele que avaliam, é a ele que citam no bom e no mau momento.

É pois esta caixa negra que guarda o segredo da fronteira entre o banal e o transcendente, o humano e o sagrado .

Coragem e outras ideias

Perguntam-me às vezes que qualidades deve ter um cirurgião.

Questão difícil.

Primeiro porque um cirurgião intervém de forma invasiva num corpo alheio, ressecando, eliminando, modificando, mutilando, enfim alterando a situação anatómica, se assim quisermos designar um estado que , por se considerar patológico , deva ser alterado.

Esta intrusão é, em rigor, violar um espaço físico no sentido imediato do termo. E o corpo é do ponto de vista ético , inviolável, quer esteja vivo ou morto. A sociedade e por ela a justiça regulam de forma muito estreita a qualidade e o alcance dessas intervenções.

A lesão infligida é legitimada pela necessidade de tratar um mal , ou repor a normalidade numa anomalia , ou minorar um mal maior, ou simplesmente salvar o todo que designamos por vida.

De modo que toda a formação de um cirurgião é baseada na necessidade de intervir, no modo como intervir, nas consequências dessa intervenção e, sobretudo na consideração do todo que é o doente.

Do todo físico, social, familiar e moral.

Daí que o cirurgião tenha ( ou deva ter) uma responsabilidade social acrescida e um padrão de comportamento inquestionável.

Mas e para além disso julgo que há outros requisitos necessários .

Uma vez respondi a uma doente minha que um cirurgião precisa de ser corajoso.

Corajoso físicamente e psicologicamente . Há situações intraoperatórias de grande stress que exigem controlo absoluto de emoções e muitas vezes decisões drásticas com implicação directa na vida ou na qualidade de vida do doente - e essas têm de ser tomadas naquele segundo, não amanhã ou depois.

Coragem, determinação, autocontrolo, decisão, perícia e respeito, empatia e solidariedade pelo ser humano que está nas suas mãos. Sem descriminação de nenhuma espécie.